旅行申込書　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

　　　　　　　貴社の旅行規則を読み・了承しましたのでここに下記要領で旅行を申し込みます。

　代表者名　　　　　　　　　　　　 　　　（年齢　　　才）　（印）　　人数　　計　　　　名　(内障害者数　　　　　名)　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ＴＥＬ：　　（　　　　　　）　　　　−　　
　代表者の住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ＦＡＸ：　　.（　　　　　　）　　　　−
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　Mail：　　

　障害状況について　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　＊車椅子の場合：　電動・ストレッチャー・（　　　　　　　　　　　　）
　　　種類　　　　　　　　　　　　　　　　　　等級　　　　　　　　　　　　重量　　　　Ｋｇ　・　サイズ(幅　　　ｘ　長さ　　　ｃｍ
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　＊内臓疾患の場合　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　具体的に記入：
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　私たちへの希望事項(介護の注意点・食事制限等)

　旅行日程：

　　　　１　　　　月　　　日(曜日：　　)　〜　　　月　　　　日(曜日　　)　　（　　　日間）　　
　　　　　　　　　　第２希望日があれば記入　　　月　　　日(曜日：　　)〜　　　月　　　　日(曜日　　)　　（　　　日間）

　　　　２　どこでお迎えしますか　　　(新幹線京都駅・ＪＲ大津駅・新幹線米原駅・大津プリンスホテル・その他：　　　　　　　　
　　　　　　どの乗り物で来ますか？　.（新幹線・ＪＲ在来線・自家用車・その他：　　　　　　　　）　
　　　　　　到着予定時間　　　　　　　午前　・　午後：　　　時　　　分頃
　　　　
　　　　３　どの乗り物で帰られますか？　（到着：　新幹線・ＪＲ在来線・自家用車・その他　　　　　　　）
　　　　　　どこでお別れしますか　　(新幹線京都駅・ＪＲ大津駅・新幹線米原駅・大津プリンスホテル・その他：　　　　　　　）　　　。

　　　　４　サービス提供期間：　　　／　　日午前・午後　　　時　　　分　から　　　　サービス提供時間は朝７時
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　／　　日午前・午後　　　時　　　分　　　　　から夜９時までです。
　
　料金：　料金表のページを見ながらご自分で記入して下さい。
　　　　（必須）ホテル(朝食付)　　　　　　人用部屋＠￥　　　　　　ｘ　　　名　ｘ　　泊　＝　￥　　　　　　　　
　　　　　　　　
　　　　（選択）１　夕食：　不要・　必要（希望メニュー：　　　　　　　　￥　　　　　　ｘ　　　名　＝　￥　　　　　　　　　
　　　　　　　　
　　　　　　　　２　　車　：　不要・　必要（リフト車　・　普通車）
　　　　　　　　　　　　　　　１日目：　　　　　時から　　　　時まで延べ　　　　時間　ｘ　　　台　＝　￥　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　２日目：　　　　　時から　　　　時まで延べ　　　　時間　ｘ　　　台　＝　￥　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　３日目：　　　　　時から　　　　時まで延べ　　　　時間　ｘ　　　台　＝　￥　　　　　　　　　
　　　
　　　　　　　　３　介助：　不要・　必要（運転手　・　ヘルパー　・　運転兼介助者　・　手話通訳者）
　　　　　　　　　　　　　　　１日目：　　　　　時から　　　　時まで延べ　　　　時間　ｘ　　　台　＝　￥　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　２日目：　　　　　時から　　　　時まで延べ　　　　時間　ｘ　　　台　＝　￥　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　３日目：　　　　　時から　　　　時まで延べ　　　　時間　ｘ　　　台　＝　￥　　　　　　　　　

　　　　　　　　４　入浴介助：　　不要　・　必要　（夜　　　　時頃）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　費用合計　￥　　　　　　　　　　　

　　希望する観光コースを記入してください　　A＝絶対行きたい　B＝なるだけ行きたい　C＝時間があれば行きたい

　申込み先：　　西武トラベル�葛椏s支店（今西）　　ＦＡＸ：　０７５−３４１−２６３７　　メール